為防范和化解保險欺詐風(fēng)險，提升保險行業(yè)全面風(fēng)險管理能力，保護保險活動當(dāng)事人合法權(quán)益，維護市場秩序，國家金融監(jiān)督管理總局近日發(fā)布了《反保險欺詐工作辦法》（以下簡稱《辦法》），自2024年8月1日起施行。

在當(dāng)今復(fù)雜多變的經(jīng)濟社會環(huán)境中，保險作為一種重要的風(fēng)險保障機制，不僅能夠給人們的生產(chǎn)生活帶來更多安全感，而且對金融市場的穩(wěn)定和發(fā)展起著重要作用。然而，保險欺詐這一毒瘤卻嚴重侵蝕著保險行業(yè)的健康發(fā)展，損害廣大誠實投保人的利益，破壞社會的誠信體系。

目前，保險欺詐主要出現(xiàn)在保額較高的車險、意外險、健康險等保險產(chǎn)品中，包括虛構(gòu)保險標(biāo)的、編造保險事故或事故原因、夸大損失程度、故意造成保險事故等。近年來，隨著保險市場的不斷擴大，保險欺詐手段也日益多樣化和復(fù)雜化。一些不法分子為了獲取不正當(dāng)保險賠償，不惜違背道德和法律，精心策劃各種騙局，同時詐騙技術(shù)也不斷升級，給保險行業(yè)帶來了嚴峻挑戰(zhàn)。保險機構(gòu)常常難以及時、精準地識別欺詐行為，不僅給其自身造成了巨大的經(jīng)濟損失，也從一定程度上導(dǎo)致保險費率上升，加重了誠實投保人的負擔(dān)。

我國法律對保險欺詐一直持“零容忍”立場，保險法明確保險欺詐將導(dǎo)致行為人喪失保險金給付請求權(quán)或受領(lǐng)權(quán)，同時會遭受保險人解除保險合同且不退還保費的不利后果。在監(jiān)管層面，《反保險欺詐指引》等規(guī)范性文件，為反保險欺詐工作提供了有力指導(dǎo)。此次出臺的《辦法》，是在《反保險欺詐指引》的基礎(chǔ)上，就相關(guān)規(guī)范進行了優(yōu)化升級，為當(dāng)下保險業(yè)反欺詐工作提供了更加明確的法律依據(jù)和操作指南。《辦法》以建立“監(jiān)管引領(lǐng)、機構(gòu)為主、行業(yè)聯(lián)防、各方協(xié)同”四位一體的反保險欺詐工作體系為目標(biāo)，完善了反保險欺詐工作的頂層設(shè)計，從多個方面細化了相關(guān)工作的具體要求。

首先，《辦法》有利于增強保險機構(gòu)的風(fēng)險防范意識。保險機構(gòu)是距離保險欺詐最近、受影響最為直接的主體，也最有動力、最有條件和能力規(guī)制保險欺詐?！掇k法》明確保險機構(gòu)要建立全流程欺詐風(fēng)險管理體系，逐步健全事前多方預(yù)警、事中智能管控、事后回溯管理的工作流程。這將進一步壓實保險機構(gòu)的反欺詐責(zé)任，不斷加強內(nèi)部管理，提升整體風(fēng)險管理能力。

其次，《辦法》彰顯了消費者利益至上。反保險欺詐的目的是要保護好保險活動當(dāng)事人的合法權(quán)益。對保險機構(gòu)來說，在加強風(fēng)險管理工作的同時，不能忽視消費者的其他合法權(quán)益。現(xiàn)實中，有些保險機構(gòu)為防范欺詐行為，過度收集消費者信息或以反保險欺詐名義不當(dāng)拒絕理賠、拖延理賠。為此，《辦法》不僅要求保險機構(gòu)依法處理和使用消費者個人信息，不得以涉嫌欺詐為借口拖延理賠、無理拒賠，而且也對相關(guān)機構(gòu)組織的個人信息保護義務(wù)作出了規(guī)定，要求加強消費者個人信息的全生命周期管理。這無疑有助于最大限度保護保險合同當(dāng)事人的合法權(quán)益。

最后，《辦法》強化了全方位打擊保險欺詐協(xié)作機制。當(dāng)前，保險欺詐行為呈現(xiàn)出團伙化、職業(yè)化、跨地區(qū)、跨機構(gòu)等特點。這意味著反保險欺詐工作需要多方參與。為此，《辦法》既強調(diào)要加強行業(yè)內(nèi)協(xié)作，明確了保險業(yè)協(xié)會、銀保信公司、地方保險行業(yè)協(xié)會和反欺詐組織等相關(guān)行業(yè)組織的反欺詐職責(zé)分工，也對行業(yè)外協(xié)作提出了要求，規(guī)定了金融監(jiān)管部門與公安司法機關(guān)、市場監(jiān)管等部門協(xié)作，包括行刑銜接、行政部門監(jiān)管協(xié)作、央地協(xié)同、跨境合作等。通過建設(shè)行業(yè)內(nèi)外協(xié)同推進的工作模式，可以更加全面精準地打擊保險欺詐行為，更及時高效地化解保險欺詐風(fēng)險。

保險是金融業(yè)的重要一環(huán)。反保險欺詐是一項長期且需要不斷與時俱進的工作?！掇k法》的出臺和實施，將全面提升反保險欺詐工作的規(guī)范性、統(tǒng)籌性、科學(xué)性和有效性，進一步提高反欺詐水平，有助于打造協(xié)同反欺詐的長效機制，為行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供有力支持。期待各有關(guān)方面積極貫徹落實，全力維護保險行業(yè)的公正與秩序，助力金融市場更加穩(wěn)定繁榮發(fā)展。

（來源：法治日報）