德國(guó)北部石荷州的鄉(xiāng)村醫(yī)生在村民家中出診。
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一名古巴家庭醫(yī)生為患者提供服務(wù)。
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新加坡一家私立診所的醫(yī)生為一名女子注射科興疫苗。
新華社發(fā)
韓國(guó)首爾市一處居民區(qū)內(nèi)的兒童青少年專科診所。
本報(bào)記者 張 悅攝
設(shè)立分診制度、定向培養(yǎng)醫(yī)生、強(qiáng)化社區(qū)和鄉(xiāng)村的醫(yī)療服務(wù)功能……各國(guó)根據(jù)自身特點(diǎn)，著力改善社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施，培育服務(wù)保障體系，為廣大民眾提供便利、優(yōu)質(zhì)、實(shí)惠的醫(yī)療服務(wù)
德國(guó)——
實(shí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生定向培養(yǎng)計(jì)劃
本報(bào)記者 花 放
醫(yī)學(xué)專業(yè)在德國(guó)是熱門專業(yè)之一，對(duì)申請(qǐng)學(xué)生的成績(jī)有著極高的要求。但近年來(lái)，由于全科醫(yī)生數(shù)量減少、人口老齡化加劇等原因，德國(guó)正面臨“醫(yī)生荒”的困境。在醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的鄉(xiāng)村地區(qū)，這一問(wèn)題更為突出。數(shù)據(jù)顯示，在取得行醫(yī)資格的德國(guó)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生中，只有約10%的人愿意接受鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作。
為此，德國(guó)有9個(gè)聯(lián)邦州已經(jīng)或計(jì)劃開啟定向培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生項(xiàng)目。在醫(yī)學(xué)院招生時(shí)預(yù)留固定比例的名額給未來(lái)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，并對(duì)致力于去鄉(xiāng)村行醫(yī)的學(xué)生適當(dāng)放寬錄取限制。此舉既能滿足更多學(xué)生學(xué)醫(yī)的需求，又可以緩解鄉(xiāng)村醫(yī)生人手不足的難題。
2018年底，德國(guó)人口最多的北萊茵—威斯特法倫州議會(huì)正式通過(guò)了《鄉(xiāng)村醫(yī)生法》，規(guī)定從2019年冬季學(xué)期開始，預(yù)留7.6%的錄取名額給定向培養(yǎng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，成為該國(guó)第一個(gè)啟用“鄉(xiāng)村醫(yī)生比例”措施的聯(lián)邦州。目前，這一比例進(jìn)一步提高至7.8%。學(xué)生須和州政府簽訂合同，承諾在職業(yè)生涯的前10年都擔(dān)任鄉(xiāng)村醫(yī)生工作，如中途毀約，要繳納高達(dá)25萬(wàn)歐元的巨額罰金。“我們并沒(méi)有強(qiáng)迫醫(yī)生去鄉(xiāng)村工作，而是給更多希望去鄉(xiāng)村工作的學(xué)生提供學(xué)醫(yī)的機(jī)會(huì)。”該州衛(wèi)生部長(zhǎng)勞曼表示。
放寬學(xué)科錄取條件并不意味著放松了對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)要求。德國(guó)西南部巴登—符騰堡州（巴符州）的鄉(xiāng)村醫(yī)生夏愛(ài)克告訴記者，無(wú)論是去鄉(xiāng)村還是城市，必須通過(guò)3次國(guó)家考試才能獲得行醫(yī)資格并畢業(yè)。夏愛(ài)克介紹，這3次考試貫穿于約6年的高校醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中，學(xué)生不僅要通過(guò)考試，還要在醫(yī)院多個(gè)科室實(shí)習(xí)輪崗。此外，學(xué)生畢業(yè)后還要參加專科醫(yī)生進(jìn)修，在專科醫(yī)生指導(dǎo)下積累行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)并參加?？漆t(yī)生資格考試。各州的醫(yī)生工會(huì)在聯(lián)邦醫(yī)生工會(huì)的指導(dǎo)下，結(jié)合實(shí)際情況組織醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。
德國(guó)醫(yī)院通常不接待非急診患者，人們看病一般先去私人開設(shè)的家庭醫(yī)生診所。夏愛(ài)克說(shuō)，和城市的家庭醫(yī)生不同，鄉(xiāng)村醫(yī)生除了正常坐診外，往往也需要上門出診，為出行不便的居民提供醫(yī)療服務(wù)。如果碰到無(wú)法處理的病情，鄉(xiāng)村醫(yī)生會(huì)將病人轉(zhuǎn)診到條件更好的?？圃\所或是大型醫(yī)院。此外，由于鄉(xiāng)村地區(qū)急救醫(yī)生人數(shù)較少，醫(yī)生在正常工作時(shí)間外，還需要輪流參與急診工作。“相比在城市坐診，這里的工作更加靈活，和患者的距離也更近。”32歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生克拉斯·林德曼表示。由于常年和村里的居民打交道，克拉斯對(duì)患者的病情都非常了解，與村民們關(guān)系融洽。
為了吸引更多醫(yī)生到鄉(xiāng)村開設(shè)診所，德國(guó)各州政府為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供額外的財(cái)政援助。以巴符州為例，該州政府部門已撥款695萬(wàn)歐元用于促進(jìn)基層醫(yī)療工作。比如，若有醫(yī)生在該州鄉(xiāng)村地區(qū)開設(shè)診所，即可得到最高達(dá)3萬(wàn)歐元的補(bǔ)貼。截至2019年，該州的鄉(xiāng)村醫(yī)生促進(jìn)項(xiàng)目已為約130位醫(yī)生提供了250萬(wàn)歐元的補(bǔ)貼。
韓國(guó)——
基層醫(yī)院看病便捷又實(shí)惠
本報(bào)記者 張 悅
在首爾市的住宅區(qū)和寫字樓密集區(qū)，分布著許多診所。首爾市政府附近有一家規(guī)模不大的耳鼻喉科診所，面積約60平方米，有院長(zhǎng)兼主治醫(yī)生一人，護(hù)士?jī)扇?。由于?lái)看病的都是在附近上班的輕癥患者，診所只配備了耳鼻喉疾病的基本檢測(cè)設(shè)備和霧化治療機(jī)。
“診所離單位近，如果不排隊(duì)的話，5分鐘就能結(jié)束治療。午休時(shí)間來(lái)看病很方便，不占用工作時(shí)間。”在診所附近工作的成閔秀說(shuō)，“院長(zhǎng)醫(yī)術(shù)很好，還會(huì)耐心講解病因和注意事項(xiàng)。老病人和院長(zhǎng)、護(hù)士都很熟悉，感覺(jué)很親切。更重要的是診所對(duì)我的情況都了解，更容易對(duì)癥下藥。”
韓國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)規(guī)模分為4個(gè)等級(jí)，分別是醫(yī)院級(jí)、病院級(jí)、綜合病院級(jí)和上級(jí)綜合病院級(jí)。其中，醫(yī)院級(jí)是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病床數(shù)在30個(gè)以下，一般只提供門診，各種私人診所、政府運(yùn)營(yíng)的保健所、保健分所、保健診療所等都屬于這一級(jí)別。韓國(guó)保健福祉部數(shù)據(jù)顯示，截至2019年7月，韓國(guó)共有68508家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中94%屬于醫(yī)院級(jí)，每4個(gè)門診患者中有3人都在這里就醫(yī)。
韓國(guó)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比不超過(guò)6%，基層醫(yī)院絕大多數(shù)為私人診所。只有取得醫(yī)生資格證的醫(yī)生才能開辦私人診所。在醫(yī)生資格證的基礎(chǔ)上，從業(yè)人員還可考取“?？瀑Y格證”。私人診所的醫(yī)生大多擁有?？瀑Y格，提供?？崎T診，如兒科診所、耳鼻喉科診所、內(nèi)科診所、婦科診所、牙科診所等。私人診所規(guī)模雖小，但數(shù)量多、分布廣，方便快捷。
韓國(guó)健康保險(xiǎn)審查評(píng)價(jià)院宣傳組組長(zhǎng)呂昊鐘向記者介紹說(shuō)，韓國(guó)對(duì)私人診所有著嚴(yán)格的管理制度，在開業(yè)時(shí)，診所要將從業(yè)人員、設(shè)備和病床等信息進(jìn)行申報(bào)，納入政府的電子信息管理系統(tǒng)，并定期核驗(yàn)。醫(yī)院的收費(fèi)情況亦需接受審核，防止亂收費(fèi)現(xiàn)象。
韓國(guó)民眾大多選擇基層醫(yī)院就診，除了方便可靠外，還跟覆蓋全民的韓國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)報(bào)銷制度有關(guān)。根據(jù)韓國(guó)的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)的報(bào)銷比例為70%，病院級(jí)為60%，綜合病院級(jí)為50%，上級(jí)綜合病院級(jí)為40%。醫(yī)院越大，由患者負(fù)擔(dān)的門診費(fèi)比例就越高。因此，患常見病癥在附近的診所就醫(yī)，是更加實(shí)惠的做法。一般情況下，患者看病時(shí)會(huì)首先在醫(yī)院級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無(wú)法診斷時(shí)，才會(huì)憑借下級(jí)醫(yī)院開具的醫(yī)療委托書，去上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診療。韓國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)報(bào)銷制度還規(guī)定，如果沒(méi)有下級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療委托書而直接到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行門診，門診費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
在農(nóng)村地區(qū)，政府出資設(shè)立保健分所和保健診療所，在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的人員都是有執(zhí)業(yè)資格的公務(wù)員。在偏遠(yuǎn)地區(qū)的保健診療所，如果醫(yī)生數(shù)量不足，護(hù)士可以代替醫(yī)生進(jìn)行輕癥治療。由于韓國(guó)實(shí)施義務(wù)兵役制，所以很多保健分所和保健診療所的醫(yī)務(wù)人員都是有醫(yī)生或護(hù)士資格的服役人員。
新加坡——
構(gòu)建社區(qū)醫(yī)療護(hù)理網(wǎng)絡(luò)
本報(bào)記者 劉 慧
新加坡的林女士在2015年被診斷出糖尿病和高血壓。剛開始，她需要定期去較遠(yuǎn)的綜合診所看病。2018年，林女士家附近的私人診所加入了政府推出的基層醫(yī)療護(hù)理網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃，這讓她就近就能獲得診療和護(hù)理服務(wù)。
在這間私人診所，有固定的醫(yī)生為林女士提供持續(xù)治療，有護(hù)理協(xié)調(diào)員為她預(yù)約診療時(shí)間，還有專業(yè)的護(hù)士詳細(xì)介紹病情控制方法，定期給她打電話跟進(jìn)病情。林女士說(shuō)：“診所的護(hù)理團(tuán)隊(duì)幫助我更好地了解自己的病情、改善身體狀況。而且這里離家近，很方便。”
基層醫(yī)療是新加坡醫(yī)療體系的基礎(chǔ)，主要包括政府補(bǔ)貼的綜合診所和私人診所。綜合診所屬于“一站式”的醫(yī)療中心，提供門診醫(yī)療、健康檢查、健康教育、婦幼保健和疫苗接種等服務(wù)。私人診所一般由個(gè)人或者企業(yè)開辦。目前新加坡約有20家綜合診所和1700家私人診所。基層醫(yī)護(hù)人員為不同年齡段的患者提供全面、個(gè)性化的治療，并向社區(qū)居民開展有針對(duì)性的健康檢查等預(yù)防措施。如果患者需要更專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理，他們可以協(xié)調(diào)患者到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步診治。
隨著新加坡人口老齡化逐漸加劇，糖尿病、高血壓等慢性病的患病率持續(xù)上升，相應(yīng)的護(hù)理需求也隨之增加。為了使患者能夠就近接受更好的治療，新加坡衛(wèi)生部與私人診所加強(qiáng)合作，啟動(dòng)了基層醫(yī)療護(hù)理網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃。此外，該國(guó)衛(wèi)生部還發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生中心，為私人診所提供輔助醫(yī)療服務(wù)，幫助其更好地診治常見的慢性病。
基層醫(yī)療護(hù)理網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃是新加坡將醫(yī)療護(hù)理“從醫(yī)院延伸到社區(qū)”的一部分，以便民眾在家門口就能獲得有效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)該計(jì)劃，每個(gè)網(wǎng)絡(luò)由至少10家私人診所組成，共享部分護(hù)士、護(hù)理協(xié)調(diào)員等資源，為社區(qū)內(nèi)的慢性病患者提供更全面的醫(yī)療護(hù)理。新加坡衛(wèi)生部為這些私人診所提供資金和政策支持，建設(shè)分享治療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)，私人診所也能夠獲得更多醫(yī)療資源，治療病情更復(fù)雜的慢性病患者。目前，新加坡已經(jīng)建立起10個(gè)基層醫(yī)療護(hù)理網(wǎng)絡(luò)，數(shù)百家私人診所參與其中。
新加坡政府表示，將進(jìn)一步為民眾提供就近、可負(fù)擔(dān)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，基層醫(yī)療的重要性日益提升。據(jù)悉，新加坡衛(wèi)生部計(jì)劃在2030年前將綜合診所數(shù)量增至32家，以繼續(xù)增強(qiáng)基層醫(yī)療力量與急癥護(hù)理能力。新加坡副總理兼經(jīng)濟(jì)政策統(tǒng)籌部部長(zhǎng)王瑞杰說(shuō)：“我們的目標(biāo)是在病人熟悉的環(huán)境中，為他們提供更靠近家的護(hù)理。”
古巴——
家庭醫(yī)生守護(hù)社區(qū)健康
本報(bào)記者 劉旭霞
家庭醫(yī)生是古巴醫(yī)療體系重要的一環(huán)。據(jù)古巴公共衛(wèi)生部2020年數(shù)據(jù)，古巴每122名居民擁有1名醫(yī)生，每128名居民擁有1名護(hù)士。在全國(guó)范圍有1.1萬(wàn)多個(gè)家庭診所和449個(gè)社區(qū)聯(lián)合診所。2019年，家庭診所的問(wèn)診量為8900萬(wàn)次，比上一年增加了200多萬(wàn)次，為更高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解了不少壓力。
古巴醫(yī)療服務(wù)采用初級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療分診制度，將家庭醫(yī)生、社區(qū)聯(lián)合診所、省級(jí)醫(yī)院以及國(guó)家級(jí)醫(yī)院等進(jìn)行了劃分。初級(jí)醫(yī)療占整個(gè)醫(yī)療體系的八成以上，主要負(fù)責(zé)常見病和多發(fā)病的診療。病情嚴(yán)重的患者可由家庭醫(yī)生陪同轉(zhuǎn)至二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
古巴從1984年起實(shí)施家庭醫(yī)生計(jì)劃并不斷完善，提前實(shí)現(xiàn)了世界衛(wèi)生組織提出的“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的目標(biāo)。不僅如此，古巴通過(guò)對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的整體規(guī)劃與設(shè)計(jì)、高質(zhì)量醫(yī)學(xué)教育以及疾病預(yù)防計(jì)劃等措施，在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域達(dá)到世界先進(jìn)國(guó)家水平。
在古巴，每名家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)上百個(gè)家庭，診所就設(shè)在社區(qū)。在每10至40個(gè)家庭醫(yī)生管轄的區(qū)域內(nèi)，設(shè)置一個(gè)社區(qū)聯(lián)合診所。家庭醫(yī)生作為社區(qū)健康的守護(hù)者，與民眾建立緊密的關(guān)系，充分掌握每個(gè)居民的健康狀況，提供心理和情感上的疏導(dǎo)，為居民定期進(jìn)行體檢。家庭醫(yī)生還負(fù)責(zé)實(shí)施包括母嬰計(jì)劃、結(jié)核病預(yù)防計(jì)劃等一系列醫(yī)療保健計(jì)劃，指導(dǎo)人們樹立正確的健康觀。
30多年來(lái)，古巴基層醫(yī)療體系不斷完善，醫(yī)療資源得到充分合理利用，家庭醫(yī)生制度取得了較大成效。世衛(wèi)組織駐古巴前代表何塞·法比奧評(píng)價(jià)稱：“古巴初級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)是患者、社區(qū)和社會(huì)共同參與的一項(xiàng)完整的綜合策略，是一個(gè)以人為本的衛(wèi)生系統(tǒng)。”
“初級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)是國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)的重要戰(zhàn)略部門。”古巴公共衛(wèi)生部初級(jí)衛(wèi)生保健部主任瑪麗亞·索托說(shuō)，為保證其更好地發(fā)揮作用，需加強(qiáng)由醫(yī)學(xué)教授、臨床醫(yī)生、兒科醫(yī)生和婦產(chǎn)科醫(yī)生等組成的“基礎(chǔ)工作組”參與家庭診所的指導(dǎo)工作，不斷提高衛(wèi)生服務(wù)水平。
在人才培養(yǎng)方面，古巴醫(yī)學(xué)教育由國(guó)家教育系統(tǒng)與醫(yī)療系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)管理，統(tǒng)一招生并由國(guó)家管控招生數(shù)額。地方醫(yī)學(xué)院根據(jù)各地人口結(jié)構(gòu)決定招生人數(shù)并分配畢業(yè)生工作。這些舉措使得古巴的醫(yī)護(hù)人力資源充足，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患比例合理配置。目前，古巴在15個(gè)省和1個(gè)特區(qū)都建立了醫(yī)學(xué)院校，為當(dāng)?shù)嘏囵B(yǎng)人才并安排就業(yè)。
古巴醫(yī)療界認(rèn)為，人口健康不僅取決于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，還取決于社會(huì)可用資源、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)與規(guī)模以及對(duì)公民需求的反應(yīng)機(jī)制等多方面因素。隨著人口老齡化不斷加劇等因素，古巴的醫(yī)療衛(wèi)生體制也面臨醫(yī)療設(shè)施陳舊、醫(yī)療物資缺乏以及效率低下、政府負(fù)擔(dān)沉重等問(wèn)題。專家分析稱，需要采用信息化等新技術(shù)并加強(qiáng)管理，才能保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率及連續(xù)性。
