人們需要保險(xiǎn)，但行業(yè)發(fā)展前路有諸多問題待解。

隨著“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略，健康險(xiǎn)近兩年實(shí)現(xiàn)了迅猛發(fā)展。五年間健康險(xiǎn)保費(fèi)在整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)占比從9.9%大幅提升到了18.1%。

“迅猛增長的同時(shí)，健康險(xiǎn)也正面臨著深刻的變革。”在近日召開的中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)第三屆健康險(xiǎn)專業(yè)委員會(huì)全體工作會(huì)議上，中國太保副總裁、太保健康險(xiǎn)董事長馬欣說。

與會(huì)業(yè)內(nèi)人士表示，為適應(yīng)新的經(jīng)濟(jì)社會(huì)形勢需求，商業(yè)健康險(xiǎn)要向產(chǎn)品長期化、保障責(zé)任多元化、混合化、服務(wù)報(bào)銷并重的方向轉(zhuǎn)型。在這次會(huì)議上由中國太保發(fā)布的《健康保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)應(yīng)用研究》白皮書（下稱“白皮書”）顯示，保險(xiǎn)公司在健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用方面雖已較為普遍，但在展業(yè)營銷和理賠環(huán)節(jié)兩方面仍存痛點(diǎn)。

健康險(xiǎn)面臨變革

憑借政策紅利外加民眾健康意識(shí)加強(qiáng)，健康險(xiǎn)無疑是近兩年人身險(xiǎn)市場上最亮眼的一抹色彩。銀保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，2020年健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入為8173億元，同比上漲15.7%，遠(yuǎn)高于人身險(xiǎn)總體7.5%的漲幅，健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)中的保費(fèi)比重進(jìn)一步增長至24.5%。

“今年前五個(gè)月，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保費(fèi)收入達(dá)4427億元，同比增長12.7%，是整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)增速最快的險(xiǎn)種。今年全年健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模有望超萬億元。而展望2025年，這將是一個(gè)兩萬億元的市場。”馬欣說。

不過與會(huì)專家均表示，健康險(xiǎn)快速增長的同時(shí)，也面臨著深刻變革的局面，進(jìn)入了轉(zhuǎn)型升級、創(chuàng)新突破的新階段。

馬欣表示，“惠民保”等普惠型健康保障產(chǎn)品促進(jìn)了消費(fèi)端教育，有望催生更深層次的需求。隨著中國老百姓健康意識(shí)的提升，“非標(biāo)體”、“帶病體”的健康保障需求也日益受到關(guān)注，險(xiǎn)企需要深入推進(jìn)基于更為細(xì)分客群的產(chǎn)品創(chuàng)新。從國家醫(yī)療總費(fèi)用支出來看，商業(yè)健康險(xiǎn)的占比雖然提升較快但仍然處于較低水平。從生態(tài)發(fā)展看，健康險(xiǎn)作為支付方，與醫(yī)療、醫(yī)藥的深度融合仍在路上，需要進(jìn)一步加快跨界資源整合，以滿足國民全方位的健康保障和服務(wù)需求。

中國保險(xiǎn)協(xié)會(huì)黨委書記、會(huì)長邢煒認(rèn)為，健康險(xiǎn)需要加快從事后賠付向事前管理的轉(zhuǎn)型延伸，通過就醫(yī)協(xié)助、健康咨詢、健康干預(yù)等服務(wù)在疾病預(yù)防、康復(fù)護(hù)理等方面提高服務(wù)質(zhì)量，補(bǔ)充和完善整個(gè)社會(huì)保障體系。另外，可以通過患者的行為管理、產(chǎn)品創(chuàng)新、數(shù)據(jù)共享的對接、服務(wù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)等方式，做好風(fēng)險(xiǎn)防控和相關(guān)服務(wù)。

健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用的關(guān)鍵痛點(diǎn)在哪里？

白皮書顯示，健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)已被應(yīng)用于保險(xiǎn)業(yè)各大業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，理賠和承保這兩大核心業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)對其最為依賴。

從調(diào)研數(shù)據(jù)來看，已有七成險(xiǎn)企進(jìn)行了大數(shù)據(jù)應(yīng)用的投入，規(guī)模越大的公司在該領(lǐng)域的投入力度就越大。就投入金額來看，目前已布局的公司可以分為“重點(diǎn)布局”和“初步嘗試”兩種類型，重點(diǎn)布局的企業(yè)資金投入已超過1000萬元，而初步嘗試的企業(yè)資金投入只在500萬元以內(nèi)。大型公司中約四成已進(jìn)入了“重點(diǎn)布局”階段，但其他規(guī)模的公司大多數(shù)仍處于“初步嘗試”階段。

整體而言，保險(xiǎn)行業(yè)在健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的建設(shè)和應(yīng)用上已經(jīng)初見成效。但是，在開展健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用的過程中，保險(xiǎn)公司也面臨著多種挑戰(zhàn)。

白皮書顯示，在實(shí)際業(yè)務(wù)應(yīng)用中，展業(yè)營銷和理賠環(huán)節(jié)痛點(diǎn)最突出?？蛻舢嬒癫痪珳?zhǔn)和客戶難以觸達(dá)是險(xiǎn)企在營銷展業(yè)路徑上遇到的重大阻力。大型公司需要健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)來提升其龐大代理人隊(duì)伍的展業(yè)能力，并開拓更多元化的數(shù)字化展業(yè)渠道以服務(wù)好規(guī)模龐大的大眾市場；而成長型公司則需要借助大數(shù)據(jù)應(yīng)用來拓展數(shù)字化獲客渠道并提升展業(yè)效率，以彌補(bǔ)其在傳統(tǒng)渠道上的劣勢。

而在理賠環(huán)節(jié)，理賠資料數(shù)字化程度低，是理賠出現(xiàn)問題的根源。這一問題意味著保險(xiǎn)公司缺乏足量且豐富的數(shù)據(jù)，影響了理賠流程的線上化和自動(dòng)化程度，并給反欺詐帶來了很大的挑戰(zhàn)。

白皮書認(rèn)為，整體來看，規(guī)模越大的公司，在理賠環(huán)節(jié)的痛點(diǎn)更加嚴(yán)重。大型公司因經(jīng)營范圍廣，業(yè)務(wù)范圍涵蓋較多信息化程度偏低的地區(qū)，所以理賠資料的數(shù)字化程度也總體較低，進(jìn)而導(dǎo)致理賠欺詐的問題較嚴(yán)重。

白皮書呼吁加強(qiáng)業(yè)內(nèi)交流與合作，充分運(yùn)用既有數(shù)據(jù)資產(chǎn)和能力，推進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)的多元化發(fā)展；進(jìn)一步完善和健全現(xiàn)行健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)與政策，為健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的跨行業(yè)應(yīng)用提供法律法規(guī)支持；在頂層設(shè)計(jì)的指導(dǎo)下，開展跨行業(yè)合作，推進(jìn)健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新。